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2019年-05月-23日 星期四
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打击医疗保障基金欺诈骗保行为


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成都市医疗保障局


2019年4月



什么是医疗保障基金

这里所称的医疗保章基金是指由医疗保障部门管理的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城}居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

一、《刑法》

第二百六十六条诈骗公私财物,数额较大的处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金,数额巨大或有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,井处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。

 二、全国人民代表大会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释(2 014424日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过)

以欺诈、仿造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险垒或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗舟私财物的行为。

  权威解读:骗取社会保险金或者其他社会保障待遇按照诈骗罪追究刑事责任。

 三、《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》(法释(2011)7号)

    第一条诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的,应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、  “数额巨大”、“数额特别巨大”。

四、《社会保险法》

第八十七条社会保险经办机构(包括医疗保险信息服务机心)以医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险垒,处骗取垒额二倍以上五倍以下的罚款,属于社会保险服务机构的,解除服务协议,直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。

第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第九十四条违反本法规定,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

 五、《实施<中华人民共和国社会保险法>若干规定》(中华人民共和国人力赍源和社会保障部令第1 3号)

第十八条社会保脸行政部门、社会保险经办机构及其工作人员应当依法为用人单位和个人的信息保密,不得违法向他人泄露下列信息:

    1.涉及用人单位商业秘密或者公开后可能损害用人单位合法利益的信息。

    2.涉厦个人权益的信息。

 第二十五条医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社舍保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。对与社会保险经办机构签订服务协议的医疗机构、药品经营单位,由社会保险经办机构按照协议追究责任,情节严重的,可以解案与其签订的服务协议。对有执业资格的直接负责的王管人员和其他直接责任人员,由社会保险行政部门建议授予其执业资格的有关主管部门依法吊销其执业资格。

第二十六条社会保险经办机构、社会保险费征收机构、社会保险基空投资运营机构、开设社会保险基金专尸的机构和专户管理银行及其工作人员有下列违法情形的,由社会保险行政部门按照社会保险法第九十一鲁的规定查处:

 1.将应征和已征的社会保险基金,采取隐藏、非法放置等手段,来按规定征缴、入账的;

2.违规将社会保险基金转入社会保险基金专户以外的账户的;

3.侵吞社会保险基金的;

4.将各项社会保险基金互相挤占或者其他社会保荤基金挤占社会保险基金的;

    5.将社会保险基金用于平衡财政预算,兴建、改建办佘场所和支付人员经费、运行费用、管理费用的,

6.违反国家规定的投资运营政策的。

  六、《成都市查处骗取社会保险基金规定》(成都市人民政府令第1 80号)

 笫四条(骗取社会保险基金行为)。下列行为属于骗取社会保险基金行为:

    1.虚构劳动关系或者提供虚假证明材料,骗取社会保险参保资格的;

2.隐瞒、编造病史,伪造、变造、非法更改个人身份证明及档案材料以厦其他虚构社会保险待遇条件,骗取社会保险待遇资格的;

3.享受社会保险待遇条件发生变更或者丧失享受社会保险待遇资格,未如实告知社会保险经办机构,继续享受社会保险待遇的:

    4.伪造或者冒用他人社会保险证件或者支付凭证的;

    5.将本人社会保险证件或者支付凭证交给他人,供其骗取社会保险待遇的;

    6.虚列、虚报、虚增社会保险服务项目和金额,骗取社会保险基金支出的;

    7.虚构劳动关系或者提供虚假证明材料或者鉴定意见,为他人骗取社会保险参保资格或者享受社会保险待遇资格提供帮助的;

8.骗取社会保险基金的其他行为。

骗取社会保险基金的其他行为

    1.通过“发送短信要求回拨电话、通知社保账户被冻结、用优惠政策做诱饵、伪造虚假文件”等方式,引诱参保人员进行银行转账等实施医疗保障诈骗的。

    2.允许或者诱导非参保个人以参保人名义住院、转借或冒名持卡就医的。

    3.将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用进行结算的。

    4.为非定点药品经营单位销售药品、代刷社保卡的。

    5.使用虚假医疗费票据,伪造或者使用虚假病例、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的。

6.盗刷社保卡,为医疗保障参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的。

7.虚构劳动关系或者提供虚假证明材料,骗取医疗保障参保资格的。

8.隐瞒、编造病史,伪造、变造、非法更改个人身份证明及档案材料以及其他虚构医疗保障待遇条件,骗取医疗保障待遇资格的。

9.享受医疗保险待遇条件发生变更或者丧失享受医疗保险待遇资格,未如实告知医保经办机构,继续享受医疗保险待遇的。

10.伪造或者冒用他人社保卡或支付凭证骗取医疗保障基金的。

1 1.将本人社会保险证件或者支付凭证交给他人,供其骗取医疗保障待遇的。

12.虚列、虚报、虚增社会保险服务项目和金额,骗取医疗保障基金支出的。

1 3.虚构劳动关系、提供虚假证明材料或者鉴定意见,为他人骗取医疗保障参保资格或者享受医疗保障待遇资格提供帮助的。

14将本人的社保卡借给他人冒名住院或者办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的。

1 5.伪造或者冒用他人社保卡住院或者办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的。

1 6.隐瞒、编造病史,伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证,虚报冒领医疗保障待遇的。

1 7.伪造财务票据或凭证骗取医疗保障基金的。

1 8.收集参保人员社保卡,虚构报销资料骗取医疗保障基金的。

 1 9.严重违反人社、民政、卫健、市场监管等部门管理规定,造成医疗保障基金损失的。

20.       违反药品价格跛策,弄虚作假,造成医疗保障基金损失的。

21.私自联网结算或者将非定点零售药店的费用纳入医疗保障基金结算的。